もどる各種申請の様式をダウンロードできるようにしました。
資格関係
|
提出する申請書 |
申請等の事由 |
申請書 |
その他、必要な書類 |
|
資格取得届 |
組合へ加入する時 （新規及び追加加入） |
||
|
高齢受給者証再交付申請書 |
紛失、汚損した時 |
||
|
国民健康保険法第116条 （該当・非該当）届 |
修学の為、他の都道府県に居住する時 |
在学証明書又は学生証(写) |
|
|
住所氏名変更届 |
住所､氏名､などが変わった時 |
・氏名変更の際は、資格確認書の返却が必要です ・住所変更の際は、住民票が必要です |
|
|
資格喪失届 ※事業主組合員が資格喪失の場合は所属の准組合員も同時喪失となります。 |
資格喪失 （他の社保加入、医師会脱退、退職(准組合員)、世帯離脱（結婚など）生活保護適用、死亡） |
・資格確認書 |
|
|
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 |
マイナンバーカードの健康保険証利用登録を解除する時 |
・顔写真付きの本人確認書類（コピー） |
|
|
資格確認書交付申請書 |
資格確認書の交付を申請する時 ※マイナンバーカード紛失、マイナンバーカード返納、障がいをお持ちの方など資格確認を補助する必要のある方。 |
・顔写真付きの本人確認書類（コピー） |
|
|
資格確認書・資格情報のお知らせ再交付申請書 |
紛失・汚染した時 |
申請者と組合員（准組合員）それぞれの個人番号確認書類（コピー） 申請者と組合員（准組合員）それぞれの顔写真付きの本人確認書類（コピー） |
※この欄に掲げる申請届書はすべて事業主組合員を経由してください。
給付関係
|
提出する申請書 |
申請等の事由 |
申請書 |
その他、必要な書類 |
|
療養費支給申請書 |
緊急その他止むを得ない理由で保険診療が受けられなかった時 制度上、保険扱いとならない柔道整復や、医師の指示、同意により補装具の装着やマッサージ師の施術等を受けた時 |
診療報酬明細書 領収書及び診断書 |
|
|
葬祭費支給申請書 |
死亡した時 |
死亡診断書 |
|
|
出産育児一時金支給申請書 |
出産した時 (妊娠４ヶ月以上の流産、死産を含む) |
合意文書の写し 出産費用明細書（領収書）の写し |
|
|
第三者行為による傷病届 |
交通事故など、他人の行為が原因で傷病を受け、かつ保険で給付を受ける時 |
事務局までご連絡ください。 |
|
|
傷病手当金支給申請書 |
療養のため入院・入所した時 |
